Een correcte tarifering en facturering begint bij een goede kennis en toepassing van de nomenclatuur. In dit nieuwsartikel delen we daarom 3 belangrijke inzichten en tal van voorbeelden voor het het juist toepassen van de nomenclatuur als zorginstelling.
Voor elke zorginstelling is het cruciaal dat de nomenclatuur foutloos wordt gebruikt. Het is de basis voor een correct tarificatie en facturatie. En dat is dan weer de basis van een financieel gezond beleid.
Wist je dat eCoNoDat® hierbij een onmisbare tool is? Deze gebruiksvriendelijke database omvat de integrale nomenclatuur. En biedt zo altijd de meest complete en actuele informatie.
INZICHT 1 - Check de verschillende regelgevingen
Als je verschillende nummers wilt aanrekenen tijdens dezelfde behandeling of behandelingsperiode check je de verschillende regelgevingen. Dit kan de algemene regelgeving zijn (artikel 1 of artikel 10 van de nomenclatuur), specifieke regelgeving van toepassing voor het artikel, een toepassingsregel in een ander artikel of interpretatieregels.
- In de toepassingsregels kan je informatie terugvinden over wanneer een prestatie wordt vergoed. Jammer genoeg staan die niet altijd op dezelfde plaats. Bij het nakijken van de nomenclatuur moet je daarom altijd het volledige artikel lezen, want deze kunnen zich dadelijk na de prestatie bevinden, op het einde of zelfs in een ander artikel. Deze toepassingsregels kunnen van alles bevatten zoals de hoedanigheid van de verstrekker, leeftijd van patiënt, wachttijden, ….
- Er kunnen ook niet-cumul regels Deze regels bevinden zich net als de toepassingsregels in het artikel zelf of in een afzonderlijk artikel.
- Daarnaast bestaat er ook nog pseudonomenclatuur. Deze kan je terugvinden in de omzendbrieven, overeenkomsten of in de magneetbandinstructies.
- Tot slot lees je best ook de interpretatieregels die de nomenclatuur verduidelijken. Dit zijn officiële antwoorden op vragen die werden gesteld aan het RIZIV en deze worden gepubliceerd per Koninklijk Besluit.
Ontdek je speciale tekens zoals *, **, °, ^ of ^^ in de omschrijving? Dit zijn geen typefouten, maar deze hebben een betekenis.
INZICHT 2 – Bekijk de competentie van de verstrekker
Naast de verschillende regelgevingen is het belangrijk om te kijken naar de competentie van de verstrekker. Deze competentie achterhaal je door de bevoegdheidscode verleend door het RIZIV. Daarnaast kan een verstrekker ook beschikken over een attribuut zoals bijvoorbeeld intensivist. Elke arts mag vrij een prestatie uitvoeren waarvoor hij of zij denkt bekwaam te zijn, maar niet alle prestaties worden gefactureerd.
VOORBEELD
Een arts-specialist in de urgentiegeneeskunde (bevoegdheidscode 900) mag een pleurotomie (227496 -227500) uitvoeren als hij deze techniek beheerst, maar hij kan hiervoor geen tarifering doen. Een arts met bevoegdheidscode 170 kan dit zonder probleem factureren.
Ook de toepassingsregels, en dit niet alleen voor het desbetreffend artikel, juist lezen speelt een grote rol.
VOORBEELD
Voor de verstrekking 471553-471553 (artikel 20) kan je ook een toepassingsregel vinden in artikel 26 (§ 4. De verstrekkingen nrs. 220135 - 220146, 239035 - 239046, 244252 - 244263, 300252 - 300263, 460154 - 460165, 460176 - 460180, 460191 - 460202, 460235 - 460246, 460250 - 460261, 460272 - 460283, 460294 -460305, 469416 - 469420, 469431 - 469442, 469453 - 469464, 469475 - 469486, 469490 - 469501, 469512 - 469523, 469534 - 469545, 471553 - 471564, 471715 - 471726, 471796 - 471800, 472393 -472404, 474036 - 474040, 474095 - 474106, 474132 - 474143, 474154 - 474165, 474191 - 474202, 474213 - 474224, 474250 - 474261, 474272 - 474283, 474294 -474305, 474331 - 474342, 474353 - 474364, 474390 - 474401, mogen eveneens aangerekend worden door een arts-specialist of kandidaat-specialist met wachtdienst die voldoet aan de bepalingen van §3, wanneer zij uitgevoerd worden onder de voorwaarden voorzien in artikel 26, § 5.).
Dit wil zeggen dat de vermelde verstrekkingen (waarvan 471553 er eentje is) mag uitgevoerd worden door een arts met de bekwaming 100,109,170, 580, 580, 800 en 900 onder bepaalde omstandigheden. Deze omstandigheden zijn wachtdienst en de verstrekking moet dringend worden uitgevoerd tijdens het weekend, feestdag of nacht.
Als je een artikel aan het lezen bent, lees dan aandachtig de hoofding van het onderdeel.
VOORBEELD
Mag prestatie 295315-295326: halsband gefactureerd worden door een arts met bekwaming 589: arts specialist inwendige geneeskunde en urgentiegeneeskunde?
Neen, want prestatie 295315 behoort tot artikel 14k. In artikel 15 § 1 kan je een toepassingsregel vinden die stipuleert: Worden in elk geval beschouwd als verwant met één van de specialismen opgesomd in artikel 14 a) tot en met m), de verstrekkingen die behoren tot de andere in hetzelfde artikel opgesomde specialisme. Bijgevolg voldoet een arts met bevoegdheidscode 589 (inwendige geneeskunde) niet aan de voorwaarden.
Het kan interessant zijn om dan te gaan kijken in artikel 3 (Technische geneeskundige verstrekkingen). Art. 3. Hoofdstuk III. Gewone geneeskundige help, Afdeling 1. – Technische geneeskundige verstrekkingen, §1. A. Worden beschouwd als gewone verstrekkingen, aanrekenbaar door elke arts, I. Andere verstrekking dan de verstrekkingen inzake klinische biologie, andere verbanden en apparaten dan gipsverbanden of orthopedische toestellen. De verstrekking 145250-145261 zou hiervoor in aanmerking kunnen komen.
Voor de groep van uitwendige pathologie spreken we over connexiteit. Dit wil zeggen dat een verstrekking uit een andere discipline dan deze van de arts mag worden uitgevoerd bij eigen patiënten van deze arts.
INZICHT 3 – Vergeet niets bij heelkundige ingrepen
Wanneer er sprake is van een heelkundige ingreep: vergeet dan niets aan te rekenen. Denk aan o.a. anesthesie, materiaal, accreditatie, hoogdringendheid, toezicht, … Accreditering kan een apart nummer zijn volgens de bekwaming van de arts.
Als een patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuis dan is hiervoor een forfaitaire dagvergoeding voorzien voor de medische opvolging van deze patiënten door de toezichthoudende arts. Bij een heelkundige ingreep moet je bovendien rekening houden met de immuniteit. Dit wil zeggen dat voor een heelkundige ingreep het toezicht voor 5 dagen te beginnen van de dag van de ingreep inbegrepen zit.
Voor heelkundige grepen hou je ook rekening met de opereerstreken.
- Als het gaat over een ingreep in éénzelfde opereerstreek, dan mag alleen de hoofdbewerking voor 100% worden aangerekend. De hoofdbewerking is deze met de hoogste waarde.
- Wordt deze verricht in verschillende opereerstreken, dan is de hoofdbewerking aan 100% en de bijkomende bewerking aan 50% (tenzij in de omschrijving van de verstrekking of toepassingsregels iets anders bepalen).
In bepaalde gevallen moet je het behandeld lid meegeven.
Heelkundige verstrekkingen van een betrekkelijke waarde ≥ K120, N 200 of I 200, die worden uitgevoerd door een geaccrediteerde artsspecialist, geven recht op het aanrekenen van een accrediteringshonorarium (318916-318920).
Voor de operatieve hulp tijdens de heelkundige verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde gelijk is aan of hoger dan K 120 of N 200 of I 200, wordt het forfaitair honorarium vastgesteld op 10% van de betrekkelijke waarde van de verrichte verstrekking.
VOORBEELD
Heelkundige ingreep door geaccrediteerde arts.
- K 225 = hoofdbewerking = K 225 = 100 % + 10% operatieve hulp
- K 70 = K 70/2 = 50%
- K 120 = K120/2 = 50% + 10% operatieve hulp
- K 80 = bijkomende bewerking (zelfde opereerstreek) = 0
- Accreditering : 318916-318920
Het kan gebeuren dat het implantaat of het materiaal nog bijkomstig dient te worden gefactureerd. In de omschrijving van de ingreep wordt mogelijk geen vermelding gemaakt van het implantaat of het materiaalforfait. Het implantaat of het materiaal komt uit de apotheek en het gebeurt soms dat men deze vergeet aan te rekenen.
VOORBEELD
236025: Revascularisatie van een groot intrathoracaal bloedvat door endarteriëctomie, endoaneurysmorrhafie, pontage of resectie met enten of anastomose. Voor deze prestatie dien je een materiaal aan te rekenen (161431-161442: Hybride thoracale aorta-endoprothese : 10 cm of meer met al dan niet vertakte vaatent gebruikt tijdens de verstrekkingen 229014-229025, 229316-229320, 229530-229541, 229596-229600, 229272-229283, 236014-236025, 236036-236040 of 236051-236062 van de nomenclatuur).
Het kan ook gebeuren dat je verschillende mogelijkheden hebt bij het implantaat of materiaalforfait.
VOORBEELD
257014-257025: Eenvoudige totale thyreoîdectomie of gedeeltelijke thyreoîdectomie. Deze verstrekking kan via endoscopische weg of bij een open chirurgie gebeuren. Afhankelijk van de manier waarop de ingreep wordt uitgevoerd, dient je het overeenstemmende nummer aan te rekenen (154114-154125 (endoscopische weg) of 154136-154140 (gesloten chirurgie)).
Altijd actuele informatie met eCoNoDat®
In een aantal overzichtelijke schermen én met handige filters biedt eCoNoDat® je alle informatie per nomenclatuurnummer. Zo heb je per nummer onder meer een beknopte omschrijving, de geldende tarieven en terugbetalingstarieven, én de kwalificaties voor verstrekkers en zorginstellingen. De relevante wetgeving is gekoppeld aan elk nomenclatuurnummer. Kortom, je beschikt over alle wettelijke documenten om een correcte tarifering en facturering uit te voeren. Meer zelfs, we houden een historisch overzicht bij. Je kan zo eenvoudig opzoeken wat de geldende wetgeving en de geldende tarieven waren in een bepaalde periode in het verleden.
Volg een opleiding
Een goede kennis van nomenclatuur, tarifering en bijhorende wetgeving is voor elke zorgverstrekker en -instelling van essentieel belang. Besco organiseert daarom interactieve, praktijkgerichte opleidingen rond nomenclatuur en correcte tarifering. Bedoeld voor beginnende én ervaren medewerkers die dagelijks of sporadisch met nomenclatuur te maken krijgen. Meer info of inschrijven kan je hier: https://www.besco.be/opleidingen